澎湃新闻见习记者何沛芸实习生郭秋林记者吕新文【编者按】2022年2月28日是第15个“国际罕见病日”，在世界范围内，已知罕见病种已超7000种，我国有约2000万罕见病患者。长期以来，一些罕见病群体缺少社会的关注，他们彼此成为朋友抱团取暖。治疗药物昂贵或缺少有效的治疗方式，也让罕见病患者的生存面临困境。目前国内上市的罕见病用药50余种，其中40余种已被纳入国家医保药品目录。而部分价格特别昂贵的罕见病用药目前还无法被纳入基本医保支付范围。关爱罕见病患者，尚需各方社会力量的持续关注和努力。一切都始于一个小伤口。2020年年初，新疆乌鲁木齐，严力两岁多的儿子摔了一跤，嘴唇磕破了，家人带着小男孩去医院简单处理了伤口，但大约一周后，伤口才停止流血。跑了三家医院，严力最终在首都医科大学附属北京儿童医院得到了答案。活化部分凝血活酶时间（aptt）检验结果显示，严力儿子的凝血因子Ⅷ活性水平只有约1%，而健康人的水平在40%以上。医生诊断儿子患有重型血友病A型。这是严力第一次听说血友病。这是一种因身体缺少凝血因子导致健康人异常出血的遗传性疾病。血友病患者又被称为“玻璃人”，一旦发病，哪怕一点点小伤口都可能致命。2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》把血友病收录其中。北京血友之家罕见病关爱中心（下称：血友之家）负责人关涛介绍，近年来，随着医疗保险和药物供应情况的改善，我国血友病患者的治疗意识与情况都有了提升。“目前，在不同地区，血友病报销比例和额度都有差异。大部分地区报销都有上限，额度大致在15-20万，平均报销比例在70%-80%。”关涛说。然而对于部分血友病患者来说，治疗依然存在困境。一种于2018年获批的新药艾美赛珠单抗注射液（下称：艾美赛珠）为抗体患者提供了希望，但其高昂的费用让他们望而却步。2月21日，血友之家发出了一封公开信。在这封公开信中，血友之家呼吁艾美赛珠的生产厂家罗氏制药能早日降价，争取纳入医保。关涛告诉澎湃新闻（www.thepaper.cn），能否进医保有各种因素的复杂影响，但血友之家发出这封信，希望能起到一些推动作用。吴敏和儿子在一起受访者供图从按需到预防在湖北武汉，吴敏一家已经和血友病抗争了四年多。2017年下半年，吴敏一岁多的儿子因为拉肚子到医院就诊，护士在他的脖子上抽了血，没过几小时，脖子就肿了。到第二天，儿子连进食都有些困难。吴敏带着儿子去到华中科技大学同济医学院附属同济医院，检测发现儿子凝血因子Ⅷ活性水平只有0.4%，被确诊为重型血友病A型。血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，分为血友病A型和血友病B型两种。前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，发病率约为1/5000，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，发病率约为1/25000。据统计，中国约有13.6万名血友病患者。所有血友病患者中，血友病A型患者占80%~85%。血友病患者被称为“玻璃人”，因为凝血功能缺陷，一点点小伤口都可能致命。主要临床表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。回想儿子出生以来，吴敏没有注意到儿子和平常小孩有什么不同。唯一的线索是，儿子满百天的时候曾从沙发上摔下来，额头磕到椅子上，肿了两个多星期才恢复。“当时我们也没往这方面想。”吴敏说。据公开资料，血友病的治疗以替代治疗为主，一般有两种思路，一种是按需治疗，是指患者有明显出血时给予治疗，目的在于及时止血，但无法阻止重型血友病患者反复出血导致关节残疾的发生。更理想的方式是预防治疗，是为了防止出血而定期给予的规律性治疗（每周2到3次），以维持患者正常关节和肌肉功能为目标。由于体内缺乏某种凝血因子，患者需要通过药物补充因子才能提高凝血功能。对于血友病A型的患者，常用的是静脉推注基因重组FⅧ制剂或病毒灭活的血源性FⅧ制剂，被患者们称为凝血八因子。血友病B则可选用基因重组FⅨ制剂或病毒灭活的血源性凝血酶原复合物。北京血友之家罕见病关爱中心负责人关涛介绍，近年来，随着医疗保险和药物供应情况的改善，我国血友病患者的治疗意识与现状都有了优化。“目前，在不同地区，血友病报销比例和额度都有差异。大部分地区报销都有上限，额度大致在15-20万，平均报销比例在70%-80%。”关涛介绍，目前国内血友病患者采用按需治疗和预防性治疗的比例大约各占50%，但目前国内的预防性治疗大多是低剂量的，在欧美发达国家，往往采用中、高剂量的预防性治疗。一项2004年的国外研究显示，发达国家治疗重度血友病的费用是平均每人每年13.9万美元（约88万人民币），保证生命的最小按需治疗费用是每人每4.8万美元（约30万人民币），并且在发达国家，血友病患者的生活质量可以达到与正常人相近的水平。重庆医科大学附属儿童医院血液肿瘤科副教授肖剑文告诉澎湃新闻，2015年后，国内血友病治疗的思路开始逐渐从按需转向预防。除了经济原因以外，实际治疗过程中医院和病人的依从性也是影响因素。“对于年龄小的病人来讲，静脉注射是比较困难的，在以前，有的医院也不愿意接诊年龄小的患者，怕那么贵的药物打不上（浪费了）发生纠纷。随着国家医保支持力度提高，也提高了执行上的依从性。”肖剑文说。严力选择为儿子进行预防治疗。每隔一天，严力就带着儿子去当地医院注射凝血八因子。医院一看是他，会找打针技术最好的护士来。静脉注射频率高了，患者的血管会萎缩“变脆”，更难把药物推进去。次数多了，严力儿子越来越抵触去医院，常常是刚到楼下，就哭起来。2021年夏天，严力带儿子在北京儿童医院做了PICC（经外周静脉穿刺中心静脉置管），一条导管从男孩的手臂静脉进入体内，一直延伸到心脏，手臂上有一截外置的注射口，药可以从这里打进去。刚开始，儿子总是拉扯管子，严力告诉儿子，有这个东西才不会受打针的痛苦。渐渐地，儿子习惯了身体里这个异物的存在。好消息是，开始预防治疗后，严力儿子几乎没有出现过自发性出血的状况。“能跑能跳，就和正常小孩一样。”严力说。吴敏购买艾美赛珠单抗注射液的支付截图“罕见病中的罕见病”儿子确诊后，吴敏很少有机会真正放松下来。白天儿子醒着的时候，她的心都提在嗓子眼。在她眼里，一些基本的运动都是风险。她从未让儿子自己上过楼梯，都是抱着他走，害怕损伤他的关节。到晚上，她也不能安睡。有一次，儿子睡觉时翻了个身，也许是姿势不对劲，脖子发生了自发性出血。那以后，儿子一动，她就会惊醒，帮助儿子调整好姿势。即便如此小心，出血的情况依然在发生。吴敏和丈夫选择的是按需治疗，平均下来，他们每个月要跑两三次医院。半年后，医生告诉吴敏，她儿子体内产生了抗体。这是一种血友病治疗过程中严重的并发症，患者体内产生凝血因子的抑制物，使得原本使用的凝血因子药物效用变得有限。抗体患者在重型血友病A型中的发生率为20%~30%，在血友病B中发生率为5%，被称为“罕见病中的罕见”。关涛介绍，2021年在血友之家登记的全国血友病A型抗体患者约1000人，主动登记出血情况的患者有176人，其中全年出血24次以上的抗体患者达35人，占有出血登记患者人数的20%。肖剑文介绍，产生抗体后，传统的做法是用更大剂量的凝血八因子进行诱导免疫耐受治疗（ITI），去清除抗体，成功率在60%到70%。如果患者出血，则需要采用凝血七因子和凝血酶原复合物进行治疗。严力的儿子也在预防治疗半年后被查出产生抗体，目前在接受ITI治疗方案。严力算过一笔账。ITI治疗中，现在四岁多体重20公斤的儿子需要隔天用5支200单位的凝血八因子，一个月需要用75支，一支国产的凝血八因子395元，一个月的花费约3万元。当地医保报销一年上限8万，报销比例60%。再经过大病保险报销，剩余自费的部分大约占30%。严力受过高等教育，工资在当地算中上水平，而儿子一个月的耐受性规律治疗开支差不多能抵消掉他一个月的收入，随着儿子长大，体重增加，药物使用的剂量还会再涨。除了经济问题，严力还担心，抗体能不能降下去，如果不能，那就意味着儿子将无药可医。对于血友病A型抗体患者来说，这是一个原地打转的困境。由于体内产生抗体，抗体患者无法使用常规的凝血八因子进行预防治疗，而按需治疗无法阻止反复出血对关节的损伤。有两个月，吴敏儿子的左胳膊肘关节频繁出血，有时候她牵着他走在路上稍微拽了一下，关节就肿起来了。医生告诉她，孩子的肘关节已经有积液，不好好恢复的话，这个关节基本就废了。严力购买凝血因子的发票清单受访者供图呼吁背后的喜与忧2018年，由上海罗氏制药有限公司（下称：罗氏制药）研发的创新药艾美赛珠单抗注射液在中国获批上市，用于血友病A型合并八因子抑制物患者的常规预防治疗。这似乎打破了抗体患者无法使用药物进行预防治疗的困境。有人评价称，这种药的出现是颠覆性的。肖剑文说，“艾美赛珠的好处在于它改变了使用方式，采用皮下注射，患者自己就能注射，其次，根据剂量的不同，它只需要两周或四周注射一次，患者的心理压力也会更小。并且，这也是抗体患者目前唯一能使用进行预防治疗的药物。”澎湃新闻注意到，艾美赛珠的使用范围也不仅仅限于抗体患者。2021年5月7日，中国国家药品监督管理局发布，罗氏血友病艾美赛珠单抗获批用于不存在凝血因子VIII抑制物的重度A型血友病患者成人及儿童患者的常规预防治疗。在美国和欧盟，艾美赛珠也已获批用于合并或不合并八因子抑制物的血友病A型患者的常规预防治疗。但目前，由于艾美赛珠昂贵的价格，大多数患者只是听说而已。关涛称，据血友之家App后台统计，主动上报治疗方案的血友病A型抗体患者中，目前只有14名在使用艾美赛珠单抗注射液。肖剑文则表示，重庆市登记在册的血友病患者有约七八百人，真正用上艾美赛珠的只有6位患者。“患者是否选择艾美赛珠的首要原因是出于经济考虑。”他说。2月21日，临近国际罕见病日，血友之家发出公开信，呼吁艾美赛珠早日降价、纳入医保。公开信指出，艾美赛珠上市三年多以来，销售价格居高不下。作为终生使用药物，该药用量与患者体重直接挂钩，按照销售价格8100元每30毫克的定价计算，体重60公斤的患者年治疗费用将达到120万元，即便体重较低的儿童患者年治疗费用也达到数十万元。2021年12月，脊髓性肌萎缩症的治疗药物诺西那生钠注射液原价一针达70万元，最终以3.3万元的价格被纳入医保。这个消息让血友病患者们看到了希望。澎湃新闻记者查询注意到，艾美赛珠曾在2020年和2021年进入国家医保药品目录调整通过初步形式审查的药品名单，但均未成功进入国家医保目录。关涛表示，药品能否进医保有各种因素的复杂影响，血友之家发出这封公开信是希望能起到一些推动作用。世界范围内，已知罕见病种已超7000种，我国有约2000万罕见病患者。根据我国2018年发布的《第一批罕见病目录》，首批目录纳入了血友病、白化病、肌萎缩侧索硬化等121种疾病。2021年中国罕见病大会上，浙大二院罕见病诊治中心主任吴志英介绍，列入《第一批罕见病目录》中的121种疾病中，47种全球没有治疗药物；16种境外有药、境内无药；最终国内有明确治疗药物的仅36种。2022年2月，国家卫健委官网公布的《对十三届全国人大四次会议第9415号建议的答复》提到，目前国内上市的罕见病用药50余种，其中40余种已被纳入国家医保药品目录。对于部分价格特别昂贵的罕见病用药，由于远超基本医保基金保障水平和患者承受能力等原因，无法被纳入基本医保支付范围。澎湃新闻此前报道，全国人大代表、湖南郴州市第一人民医院院长雷冬竹长期关注罕见病群体，她建议希望建立“1+X”多层次保障，保障罕见病患者能治疗。“罕见病药物进医保是一条道路，但是纳入所有‘天价’药物，整个医保体系目前无法承受，普通人的保障也将会受损，因此需要多层次保障。”她说，“1”基本医疗保险率先发挥作用，“X”大病保险、公益慈善、社会互助、商业健康险、个人自付以及其他补充医疗保险提供多层次保障，实现对罕见病患者的诊疗保障。2月25日，罗氏制药回复澎湃新闻，在城市普惠型商业保险方面，目前已有41个城市生效的普惠险可以报销舒友立乐，并在11个城市的普惠险产品中获得特药列名。如在重庆渝惠保覆盖的A型血友病患者，舒友立乐可以报销约80%。吴敏和家人自行整理的儿子出血和诊疗记录受访者供图尽管如此，在国内大多数地区，使用艾美赛珠来进行预防性治疗的花费依然是患者和家属们不可想象的。2019年10月，在医生的建议下，吴敏和丈夫决定让儿子开始使用艾美赛珠。在使用艾美赛珠一个月后，吴敏儿子的凝血因子Ⅷ水平达到了约30%，半年后复查，凝血因子Ⅷ水平在20%左右。在武汉，吴敏还没有方法报销艾美赛珠的费用。按照体重计算剂量，儿子半个月左右注射60毫克艾美赛珠。两年多下来，吴敏一家花费近百万。过完年，吴敏和丈夫把家里住的房子挂上了房产中介的网站，打算卖掉房子，原本算是小康的家庭已经难以负担治疗费用。在饭桌上，吴敏总是很矛盾。儿子的爷爷奶奶会劝他多吃点，她听了心里难受，一方面希望儿子长得白白胖胖，一方面害怕他的体重增加，每个月的治疗费又要涨了。使用过后，剩下的艾美赛珠包装盒受访者供图吴敏期待着未来艾美赛珠能进入医保，儿子能健康活动，家里经济负担也能小一些。她学会了自己给儿子进行皮下注射。她忍不住手抖，怕扎疼儿子，也怕扎不对浪费了一针16000多的药。儿子快6岁了，他安慰吴敏，“妈妈你别紧张，我觉得你比护士阿姨还打得好。”（为保护受访者隐私，严力、吴敏为化名）责任编辑：陈雷柱图片编辑：蒋立冬
