60年代的卫生宣传画。疟疾正在成为一种只有老人才经历过的疾病。像很多传染病一样，你可以轻松搜到疟疾带给人类的痛苦，乃至对历史进程的影响。曾经，它们是几代中国人的共同记忆，直到发病数字从每年3000万清零。一个月前，在新冠病毒肆虐全球之时，中国获得世卫组织消除疟疾认证，无疑是一个引人注目的消息。这也是一个难得的样本，再次印证了某些应对传染病的基本逻辑。回过头看，一些抗击疟疾的方法更会让困在新冠里的人类似曾相识。消除疟疾并非一帆风顺的宏大叙事。这场横跨70多年的接力，过程不乏教训和曲折，政策取向、经济发展、自然环境、集体意识交替成为疟疾防控的“阻力”和“推手”。但卫生系统也变得更为强健，逐渐用科学取代“运动”，逐渐融入国际规则。在多方帮助下，南都记者尝试还原疟疾防控的历史切片，以及那些在文件和论文背后，为之努力了半辈子、一辈子乃至几代人的科学家、监测员、镜检员、乡村医生……不枉此生意料之外又情理之中，世卫组织在6月最后一天官宣中国消除疟疾。一上午，人民日报通稿“了不起的壮举”传遍网络，参与过疟疾防控的疾控人员转到了朋友圈。77岁的河南老专家、原卫生部疟疾专家咨询委员会副秘书长尚乐园说自己“不枉此生也”。中华预防医学会副会长梁晓峰给中国疾控中心寄生虫病预防控制所所长周晓农留言“你辛苦了”。“他们的成功来之不易，是经过几十年有针对性的持续行动才取得的。”前一天晚上，世卫组织给媒体群发了新闻稿，并在邮件里用两行红字强调，格林尼治标准时间6月30日00:01之前严禁发布。中国已经连续四年半没有本土疟疾病例，对于了解这项工作的人来说，等待官宣的最后几小时短暂又漫长。2018年以后，中国就在为此筹备，国家卫健委牵头组织各流行省消除疟疾考核评估工作。2019年10月，专家们开始按照世卫组织的要求起草国家消除疟疾报告。2020年底国家卫健委向世卫组织正式递交了认证申请。2021年5月，世卫外部评估专家组来华现场考核评估，专家组听取国家卫健委的报告，查阅大量材料，到医院明察暗访，与各级政府和相关部门座谈。5月底，几易其稿、经高层审定的报告递交世卫。1949年10月出生的寄生虫病所原所长汤林华，现任世卫组织消除疟疾专家委员会委员。即使经历了这些漫长又复杂的审查程序，并预先知晓结果，看到新闻时他还是感觉很振奋，“这是几代人默默无闻努力的结果”。可除了发朋友圈，他们也没太多时间庆祝。基层的疾控主任正忙着督导新冠疫苗接种，2021年即将过半，当晚要全国排名。如果回到13年前，90%的专家都不会去想象这个结果。2008年，全国主要的疟疾专家聚在北京和上海，第一次讨论中国是否要尝试全面消除疟疾。这时的中国刚经历过中部地区的间日疟回升，紧急启动的应对措施让发病率再次落回万分之一以下。在诸多疾病面前，疟疾的优先级和紧迫性正在降低。病毒性肝炎、肺结核、痢疾、梅毒和麻疹占到法定报告传染病发病总数的92.6%，艾滋病则是死亡数最多的传染病。以前，中国有数千年的疟疾流行史，文字记录可追溯至龟甲和青铜器。新中国成立后，全国层面首次推出防控规划，但形势几次变化，直到80年代，中国才走出严重流行阶段。2008年，疟疾发病人数从新中国成立前的3000万下降到2.6万例，防控策略也从“人民战争”逐步转向精准施策。此时，国内大部分地区已“基本消除疟疾”，如果更进一步开启“全面消除”，不仅要做到彻底根除本土病例，也意味着每年至少12亿元的投入，巨大的责任和压力，以及需要向国际社会兑现的承诺。对于那些与疟疾战斗了半辈子乃至一生的科学家而言，这并不是一个仅靠胆量和口号就能作出的决定......抗疟班底回顾中国的抗疟历程，许多地区可查的统计数据都始于1951年。这一年，河南医学院教授苏寿泜到确山县调查一群大肚皮（脾大）的病人——这是黑热病的典型症状。当年3月，原中央卫生部出台黑热病防治方案，研究工作一并铺开。这次调查中有了意外收获，苏寿泜发现，不少患者的骨髓涂片中，都能看到疟原虫。苏寿泜等人在竹沟乡的血检显示，1~11岁儿童的疟原虫感染率达到16.67%，这表明，当地疟疾流行情况可能十分严重。据尚乐园等人考据，这是新中国成立后在河南的第一次疟疾调查，结果引起河南省卫生厅关注，为后续的大范围摸底埋下伏笔。此时，新中国成立已有三年，多年战乱后，传染病正困扰着这个年轻的国家。前一年的政务院第49次政务会议引述过一组数据：“全人口的发病数累计每年约一亿四千万人，死亡率在千分之三十以上，其中半数以上是死于可以预防的传染病上，如鼠疫、霍乱、麻疹、天花、伤寒、痢疾、斑疹伤寒、回归热等危害最大的疾病，而黑热病、血吸虫病、疟疾、麻风、性病等，也大大侵害着人民的健康”。防治工作颇为紧迫。1951年末，原政务院文化教育委员会发布《少数民族地区疟疾防治方案》，以国家意志推进区域抗疟。文件覆盖的云贵两广等地，一直是疟疾高度流行区，云南思茅可以说是他们的缩影。从雍正年间开始，盛产普洱茶的思茅逐渐发展为区域贸易中心。到清末，思茅被选为通商口岸颇受中央政府重视，这个边境小城的海关长由外国人担任，直接受京城管辖。繁华在1919年走到终点，当北京爆发五四运动推翻旧思想时，思茅暴发了一场延续30年的疟疾疫情。据云南都市时报报道，1912年~1918年，思茅民团被两次派往勐海一带镇压反抗运动，许多士兵在路上感染疟疾而死。民团返回思茅后，病源随之涌入。“每户可免死，但不免病；继而每户可免死绝，但不免有死亡，”国内局势动荡，政府一直未能有效组织抗疟，到1936年调查时，原本3万余人的思茅城区仅剩944人。类似的情况在各地都有记载。对于1949年之前的疟疾情况，现今只有一个模糊的估计：4.5亿人口中，3.5亿受其影响，每年至少3000万病例，其中1%的人因此死亡。疟疾是典型的“穷病”，自然环境及缺医少药等因素，让农村地区的疟疾疫情格外严重。《少数民族地区疟疾防治方案》出台后，各级政府抽调了工作队下乡抗疟，后来，他们构成了农村基层卫生保健的最初班底。汤林华认识的老一辈疟疾专家，大多都有到海南、云南等地支援建立检测站的经历。1949年后，政府设立了疟疾防治机构为群众治疗，同时展开群众性的防预工作。图为防治站在毒杀疟蛟幼虫。疾病流行有其区域特点，在当时的认识中，南方才是疟疾流行最严重的地区。苏寿泜那次调查没几年，中原地区流行加剧成为疟疾“重灾区”。随着各地开始摸底调查，1955年全国疟疾分布情况才基本摸清。而后，疟疾被列入法定传染病，覆盖全国的报告机制得以建立，县一级每个月都要将纸质材料寄到上级单位汇总。人民战争1961年，尚乐园初中毕业。他家庭“出身”不好，父母每月几十块钱的工资很难养活几个孩子。身为老大的尚乐园不想再念书了，但那时正是国家经济困难时期，各处都“劳逸结合”不招工。在父亲要求下，他考了国家管食宿的焦作卫生学校。1964年，尚乐园卫校毕业，大部分同学分配到家乡工厂的卫生室，而他离家越来越远，被分到在郑州的河南省地方病防治所。“那时候什么都不懂，我连卫生厅是什么都不知道，”他的专业是医师，来之前对“防疫”还没概念。参加了中国医科院寄生虫病研究所教授刘吟龙的培训班后，尚乐园开始了疟疾防治工作。随省政府由汴迁郑，河南省地方病防治所于1962年从开封搬到郑州，跟河南豫剧院三团分到同一栋两层小楼。尚乐园毕业这年，全国疟疾形势已经十分严峻，在河南，疟疾发病人数居全国各省区之首，各级防疫部门的精力都转向疟疾防治。1960年前后，北方遭遇严重旱涝灾害，按蚊大量孳生。受此影响，河北、山东、河南、江苏、安徽等省份大面积暴发间日疟，有的地区发病率大涨600倍，发病人数达到955万。河南则是重灾区里的重灾区。疟疾是一种主要通过按蚊传播的寄生虫病。寄生在按蚊体内的雌雄疟原虫配子交配后，进一步发育产生“子孢子”，并在蚊子叮咬时进入人体。子孢子顺着血液抵达并入侵肝细胞，繁殖一周到一个月后，数以万计的疟原虫裂殖子涨破细胞进入血液循环，用几秒钟攻入红细胞。如果此时血检患者，在显微镜下就可以看到疟原虫的身影。疟疾是一种主要通过按蚊传播的寄生虫病。到这个阶段，人类就开始出现头疼、无力、忽冷忽热等症状。疟原虫的旅程还没有结束。大部分疟原虫在人体内只能无性繁殖，当部分疟原虫发展为具有雌雄之分的“配子体”时，才能回到按蚊体内继续有性繁殖。这时，如果被按蚊吸了血，新一轮的繁殖与传播就开始了。这样的传播机制决定，要控制疟疾暴发，除治疗患者外，还要阻断传播途径。为此，各地采取流行季节全民预防服药、休止期根治、大规模灭蚊等方式抗疟。这些防控措施需要大量的人力、物力，对于那时的中国并不容易。50年代末，有的农村夏天烟雾缭绕，是因为在尝试烟熏灭蚊。大部分疟原虫在人体内只能无性繁殖，当部分疟原虫发展为具有雌雄之分的“配子体”时，才能回到按蚊体内继续有性繁殖。60年代初这次暴发遇上“三年困难时期”，抗疟药物和资源更为稀缺。尚乐园回忆，当时河南省卫生厅的经费大多用于买抗疟药，最多的时候一年有500万元。经过全国上下的努力，疫情在1965年得到控制。在科学家的观察中，疟疾每十年就会出现一次比较大的暴发。1970年，疟疾再度来袭，当年全国发病人数高达2411.5万，且90%以上集中在苏鲁豫皖鄂等省份。这轮疟疾暴发大体上可归结为气象因素，雨量骤增再一次拉高了按蚊密度，但多位专家也谈到社会因素的影响。为了应对涝灾、增加粮食生产，50年代末开始，全国开始逐渐“旱田改水田”，单季稻改双季稻，人工创造了按蚊孳生环境。同期上山下乡运动使大量无疟疾免疫力人群进入流行区。“文革”初期，很多卫生防疫站被撤销或合并，专业防治人员遭遣散，三级卫生保健网基本瘫痪，基层几乎失去防控能力，疟疾乘势而起。五省围堵“工农业生产都受严重影响。有病了都上床躺着了，根本就没有可能再去从事劳动生产。”疫病暴发引起高层关注，转机在1971年出现，各地陆续恢复卫生防疫机构，专业人员也得以返岗。此后三年，全国多次组织培训和经验交流，防控工作逐渐重启。作为“最高指示”的延伸，当时的防控工作颇有时代特色。1974年出版的《重庆医药》刊登了一个公社革委会充满政治语言的防疫记录：幸福大队干部关显荣和卫生员、“赤脚医生”一道积极向社员宣传毛主席对卫生工作的指示，宣传消灭疟疾对保证“抓革命，促生产”的重大意义，他总是第一个服药，亲自提着水瓶把药送到社员嘴边，使各项抗疟措施得到全面贯彻落实。尚乐园记得，疫情暴发后氯喹、伯氨喹等药物需求大增，产能一时跟不上。河南省卫生厅一名副厅长专程赶到药厂所在的上海协调采购，没药就等着，直到整车皮的药运回郑州再分发到各地。当时的防控措施与此前相似，主要是人群服药和大面积消杀灭蚊。但一个不能忽视的问题是，蚊子和疟原虫并无“户籍”限制，在各省交界处流窜的蚊虫，依旧是防控难题。问题反馈到国务院，时任副总理华国锋作出批示。据《中国疟疾的控制与消除》一书记载，1973年，原卫生部派专家分赴各地调查疟疾流行及防治情况，在向国务院报告时，专家们提出在苏鲁豫皖鄂建立“五省联防”机制，“以集中力量打歼灭战的方法迅速控制严重的流行局面”。这一方案得到国务院肯定，1973年底，刚刚从“文革”冲击中恢复工作的卫生部副部长钱信忠，召集五省卫生厅负责人商讨联防事宜。次年四月，在河南商丘的座谈会上，初步制定了“五省疟疾联防问题的协议”，十二月修订后在郑州达成协议。“自此以后，五省在70多万平方公里、3亿多人口范围内，开始并坚持了大规模的群众性疟疾联防。”《中国疟疾的控制与消除》写道。协议规定，各省轮流值班，每年7月各省都要组成联合检查团，互相交叉检查防控情况，学习经验，指出问题。每年12月，五省再召开一次经验交流会。当时尚乐园也参加过五省联防的交流会，年轻的他坐在最后一排，看到省委第一书记都因为疟疾来参会，让他感到政府确实很重视。交叉检查开始后，一些防控漏洞也被挖掘出。例如，某地曾经力推灭蚊，但专家检查时才发现，密密麻麻的死蚊子并非传播疟疾的按蚊。其实，大多时候推出受检的地点是防控样板，在亲历者看来，这样的安排并非为了互相揭短，而是为了查找不足并让地方政府重视，以此发动群众、推动工作、互相学习。这个年代的农村，墙上都会刷满防控疟疾的标语。几十年前的抗疟宣传海报。中国医科院医学情报所1977年整理的一份资料显示，当年末的经验交流会上，中央到基层的各级卫生部门均派人出席，科研人员和赤脚医生代表也到场分享。会上，各地分享了“因地制宜”的先进经验，也批评一些人员存在畏难、厌战和松劲的情绪，并提出1978年疟疾发病率要再降20%~40%。随着防控工作重回正轨，发病率曲线画出了一个尖耸的倒U形，疟疾疫情逐步得到控制。到1979年，全国发病率较1970年下降了91.31%。在前述中部五省，近百个县发病率降至万分之一以下，南方情况更好，大量县降至万分之五以下，广东大部分地区甚至无本地感染的恶性疟病例。科研接棒1978年12月，十一届三中全会拉开改革开放进程，国门重新向世界打开。次年9月，河南医学院教授苏寿泜与湖北省寄生虫病防治研究所所长黄森琪代表中国赴吉隆坡参加国际会议时，首次向世界公开了中国的疟疾疫情数据。中国迎来了一个难得的疟疾平稳期。1983年2月，卫生部出台《1983~1985年全国疟疾防治规划》，第一次提出“基本消灭疟疾”的指标。按当时标准，这意味着“以县为单位，年发病率连续三年在万分之一以下”，检测、监测、应对、灭蚊等工作也要达到一定标准，并“基本改变了居民的露宿习惯”。也是在这一年，汤林华从黑龙江调回了阔别十五年的上海。恰逢中国预防医学中心成立，他被分到下属的寄生虫病研究所，这就是现在中国疾控中心寄生虫病预防控制所的前身。工作中的汤林华。1969年，高中毕业的汤林华面临上山下乡的选择。当年3月，珍宝岛战役爆发，中苏关系高度紧张。为响应屯垦戍边的号召，他申请去刚成立的黑龙江生产建设兵团工作。临行前，他在上海的医院接受过简单的医疗培训，因而被分到团部的卫生队参与战备防疫等工作，主要负责流行病，肝炎、伤寒、流感、地方性传染病等。历经动荡岁月，汤林华在恢复高考的第一年，考进哈尔滨医科大学卫生系（现为公共卫生学院），五年后他从预防医学专业毕业，分配回老家上海，进入位于上海闹市区的国家级科研单位。一来一去，汤林华亲眼见到了上海的变化，科学、文化以及疾控工作迎来春天。在寄研所，曾经培训过尚乐园的刘吟龙教授，现在是流行病室主任，也是汤林华的直接领导。新中国成立前，刘吟龙就已经从事疟疾防治工作，见证了中国从每年3000万病例下降到300万。曾经是疟疾流行区的上海，当时发病率也降到了万分之一以下。从300万到0，是刘吟龙这批老一辈专家留给“年轻人”的使命。中国从控制疟疾到最终消除，一直离不开科研的支持。历史上，一直有疟疾由“瘴气”所致的传闻，直到1897年，英国医生罗纳德·罗斯（RonaldRoss）证实按蚊才是疟疾的传播媒介，并阐明疟原虫的发育史。这一成果获得了1902年的诺贝尔生理学奖或医学奖，此后100多年，疟疾又贡献了四个诺贝尔奖。1949年后一段时间，中国还没搞清楚疟疾的流行情况，防控方法大多沿袭苏联。而后，寄研所主持了全国范围内的疟疾调查，摸清疫情分布，又通过研究，明确了以中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊为主要的传播媒介。来到寄研所后，汤林华参与过对黄淮平原的调查，研究河南信阳、大别山区六安、江苏里下河流域的狭长区域，为何残存恶性疟。早年间的灭蚊工作也有过争论。有观点认为，将杀虫剂喷洒在室内，蚊子“落上就死了”，自然也就阻断了疟疾的传播媒介。但后来研究发现，有的蚊子吸血后会留在室内产卵，也有蚊子更倾向于回到室外休息，杀虫剂很难有效覆盖。这也就意味着，当地必须以阻断传染源为主要的防控疟疾手段。为了追踪蚊子种群分布及密度，基层疾控人员要定期抓蚊子。这项工作两人一组，午夜后，一人坐在户外的蚊帐里吸引蚊子，40分钟后，另一人就用吸管抓20分钟蚊子。这样的方法一直延续到今天。为了研究疟疾潜伏期和复发期——这是指导人群服药的关键，早期的很多研究人员都有过，排队把手伸进蚊笼主动感染疟疾的经历。为了追踪蚊子种群分布及密度，基层疾控人员要定期抓蚊子。“大家都是一个目的，不是为了发文章，就是为了做好工作把疟疾解决了。”尚乐园说。死灰复燃1982年，现今的中国疾控中心寄生虫病预防控制所所长周晓农刚参加工作，在江苏省血吸虫病防治研究所从事疟疾研究。一直以来，疟疾都有十年周期，担心再度暴发，各地做了大量筛查工作。“那个时候血片都是几万张、几万张在查。”周晓农回忆。中国疾控中心寄生虫病预防控制所所长周晓农。但这次情况变了。从80年代开始，疟疾发病率逐年下降，中国进入降低发病率阶段，到90年代末期，大多数地区的发病率都降到万分之一以下，实现基本消除疟疾。周晓农刚工作时，苏北每年还有二三十万的病例，到他2001年调到寄研所时，江苏每年只有几百例患者。也是在这段时间，中国开始探索经济体制改革，引入分税制、股份制等体制。吃紧的地方财政选择收缩对农村基层医疗卫生投入，而基于集体经济搭建起的农村医卫系统改革滞后，两者错配下，基层医院和公共卫生服务被推向市场，疾控机构（卫生防疫站）部分撤并，基层专业人员开始流失。为了谋生，有的县疾控部门领导转行下海开出租车。就这样，进入新世纪不久，中国暴发了SARS疫情，疟疾也开始在曾经的高流行区“死灰复燃”。河南永城，2003年还只有12例患者，到2005年上升到710例，2006年跃升至2890例。“每年都呈3倍以上的速度增长，2006年永城市疟疾发病人数占到整个河南省的一半以上。”永城疾控中心主任陈传伟说。安徽的情况更为严峻。到2006年，安徽报告疟疾34984例，占全国2006年报告病例的病例数57%，有的省份85%以上的病例都是过来打工的安徽籍患者。“也就是说，我们一个省报告的病例数就已经超过全国其他所有省加起来的病例数。”时任安徽疾控副主任王建军说，2007年卫生部用于疟疾的经费是2450万，近半都给到了“主战场”安徽。仅涡阳县发病人数就占到全国的1/8。汤林华回忆，时任卫生部副部长王陇德“非常重视”，组织卫生部疾控局和疟疾专家咨询委员会到几个省份现场调研让专家提方案。疟疾来势汹涌，王陇德多次给各省分管领导发函，督促采取防控措施。事后看，这轮疟疾回升主要集中在中部地区。在各省交界处，两地可能隔河相望，冬天甚至能踩着冰走过去。雨量增加、采矿造成积水等，再一次给按蚊创造了繁衍环境，传播媒介大增。疫情覆盖范围并不大，发病率也远低于70年代暴发时的水平，但助推疟疾回升的社会原因却给卫生系统敲响了警钟。某地曾被国家批评：“政府不重视，措施不落实”。“回过头来看，中国几次回升暴发，固然有自然气候因素，但是有更多要总结的。”“这样的经历教育，当一个传染病接近消除或消除以后，经费是不能削减的，这个队伍是不能散的，否则好多传染病可能都会‘死灰复燃’。”多位专家都给出了相似的评价。类似的困境也出现在抗疟药品上。由于长年病例稀少，磷酸氯喹片、磷酸伯氨喹片等价格低廉，企业为避免亏本经营逐渐降低产能。“全国就这么点病例，仓库里的就够了，一下子短时间内暴发出来……”面对各地紧急需求，主管部门只得找到上海卫生部门和上海中西制药协调恢复药品生产。风险范围新中国成立后，大范围的人群服药一直是中国抗击疟疾的核心措施。在控制严重流行时期，中国曾设立村级卫生员制度，由威望高、有文化、责任心强的志愿者担任这一职位。需要集体服药和开展灭蚊时，卫生员将组织村民行动。1963年~1966年河南治疗患者1148万人次，预防服药428万人次。当时河南有7000万人口，参与这项工作的村卫生员就有300多万人。但到了新世纪，这样的做法面临调整。从医学伦理与科学效用的角度上，是否沿用大范围服药的方式有必要斟酌。安徽涡阳县疾控中心办公室主任孙金策谈到，过去四个人中就有一人患病，全民服药大家容易接受，现今发病率已经降到万分之五十，“周围人都去服药不太现实”。中部地区主要流行长潜伏期的间日疟，平均潜伏期约为一年。也就是说，只要在发病之前服用磷酸伯喹等药物，清除肝细胞内的疟原虫就不会传染。即便服药后在疟疾流行季节再感染，当年也不会发病，如此，就可以大幅度的减少疟疾传染源，实现消除疟疾的目标。王建军解释，理论上没有感染的人不需要服药，但现有技术不能检测出肝细胞内的疟原虫。也就是说，可能感染疟疾的人，都需要服药，才能避免一年后疟疾发病、传播。如何基于科学发展水平最大限度减少服药人数，将是对胆魄与科研能力的考验。作为疟疾的唯一传播媒介，按蚊的飞行距离决定了多少人需要服药预防。“我们依据病例、水体、住宅三要素进行风险范围划定。范围的大小与病例数量、分布均有关，有的范围很小，仅涉及病家及四邻，有的又很大，整个自然村均为风险范围。”王建军说，为了提高现场的可操作性，安徽将距离划定为病家周围50米或100米。为和全民服药区分，这种模式被称作风险范围人群服药。安徽确定方案后，重担落到基层，上级给村医的要求是，“送药到手、看服到口、不咽不走”。张健当时是涡阳一家乡镇卫生院的副院长，负责督导辖区村医工作，到服药期他一天要跑20个村。隔壁的河南永城，也经历了这样的时刻。基层缺人，市政府就组织人员集体拉到村里住八天，白天掰药，晚上总结，还要观察是否出现不良反应。有时村医穿工作服上门送药，村民一看见“白大褂”就知道送药的来了，干脆闭门不出。有人会把药片藏在嘴里事后吐掉，吞药后必须张嘴检查。村民凌晨四点多要起来农忙或进城打工，晚上八九点才回来，村医和督导员送药只能早出晚归。对亲历者来说，这是一个非常艰辛的时期。数据会直接反映工作情况，“来年夏季的疟疾又发作了，（肯定是）没有服到位。”张健说。县管镇、镇管村、村管人，压力层层传导，基层收到很多一票否决的要求。有院长记得，一次会议上领导宣读通知，“这个事完不成，就地免职院长，那个事完不成，就地免职院长，那个事搞不成，就地免职院长，一个事八次免院长，”有人开玩笑，“免的腿肚子抽筋”。理论上，充分的人群服药可以让发病率降低100%，除去不宜服药的孕产妇、老人、小孩、慢性病患者，以及外出打工人员，也能达到90%。当技术推演回到现实，这个数字要再打折扣，在科研人员的预期中，结果可能是20%~30%。但最终科学的防控方案以及基层的努力下，很多乡镇降幅达到60%以上。每次回忆这段经历，张健都忘不了手下村医的付出。那时的农村基础设施还很差，遇到大雨、大雪很难通行。但无论何时，村医们都要骑着自己的摩托车跟自行车挨家挨户送药，与之相伴的是摔伤和骨折的风险。最让张健难过的是村医李永胜。送药途中，他摩托车前轮爆胎，整个人栽倒在地。等被路人发现送到县医院时已经延误了几小时，抢救后也只能是植物人，不到半年他就去世了。国际资助时间来到2008年，连续几年的高强度防控后，几个暴发地区发病率再次落回万分之一以下。也是在这一年，中国的疟疾专家第一次讨论中国是否要尝试全面消除疟疾。周晓农记得，给出这个题目时，在场90%的专家都不太相信。“在疟疾领域做的越长的（专家）越觉得难，因为他知道消除疟疾难度是大的，不是那么容易的，”周晓农又重复一遍，“真的不是那么容易的。”汤林华解释，之所以要提出这个目标，有多方面考虑。国内大多数地区已经实现“基本消除疟疾”，虽然个别地方还有困难，但进一步消除疟疾的条件和技术保障都已具备。另一关键推手是，全球基金提出要资助“国家消除疟疾”，如果申请下来，将提供充足的资金保障。全球基金全称“抗击艾滋病、结核和疟疾全球基金”。这个总部在瑞士日内瓦的国际机构，通过全球筹款，每年投入超过40亿美元，支持100多个国家或地区的疾病控制项目。曾经，中国三分之二以上县市的三大疾病防控工作都有全球基金的支持。安徽、河南当地抗击疟疾回升时，也得到了资助。新中国成立时条件有限，疟疾防控主要依托实际情况大量培训卫生人员。改革开放后，国家经济实力日渐雄厚，中央对地方的转移支付也在增加，但某种程度上，财政短期内大规模投资单一项目的门槛更高。此时，疾控系统的专家接下了申请全球基金的任务。申请过程并不容易。汤林华、周晓农以及卫生部官员共同参加了全球基金的在亚太区的宣讲会，会后，卫生部召集专家撰写第一轮标书。江苏血吸虫病防治研究所所长高琪和副所长曹俊参与过多轮标书撰写，每次都要用几个月的时间，国际专家也会参与沟通。“当时非常头疼，”曹俊说，全球基金的理念是，资金有多少缺口它来补缺。写标书时，他们算了几个通宵的预算，“我们需求有多少，现有多少，要申请多少，国内经费有多少，每项活动都算出来，那个EXCEL表有几千行。”事实上，几乎每个参与过中国疟疾消除的人都说，要感谢全球基金的贡献——给钱，更关键的，是让项目管理理念深入卫生系统上下。“全球基金在中国执行过程中，对中国最大的触动是要按国际惯例、按国际规则去做。”江苏血吸虫病防治研究所所长羊海涛说。以前，疾病防控所需的经费由中央拨付和地方配套组成，执行时统筹使用，但全球基金的审计标准要求，所有经费都要拆分到具体的活动，并监督、审查是否合理使用，并且每个季度都要报告给出项目活动完成率和经费执行率等统计指标。“买酱油的钱不能用来买醋，这是我们刚开始完全不能理解的。”曹俊回忆，申请项目时还曾就这类规定有过争论。项目刚开始执行时，很多地方也不适应。当时兼任全球基金国家疟疾项目办主任的汤林华举例，有的地方曾想省出经费，留给第二年的疟疾项目。“全球基金不可以这么做，按计划实施，没完成的要交上去，下次拨款时扣除，不存在可以自由调整。”正是这样严格的标准，给中国消除疟疾打下了基础。从2003年到2012年，中国申请到“抗艾滋病、结核和疟疾全球基金”的多期资助。高达3.2亿元人民币的外部资助，结合原卫生部对地方的转移支付，给各地消除疟疾提供了强力的经费支撑。“真的是特别实在的一个项目，扎扎实实的给基层配了显微镜、电脑、车辆，全部用到基层最薄弱的设备、耗材，而且进行了大量的培训。”河南省疾控中心寄生虫病所副所长邓艳评价，“特别是在当时的经济条件下，这笔钱都用到了刀刃上。”转向精准周晓农回忆，2008年，为了论证全面消除疟疾可行，专家们进行了疟区分层，并做了张地图，用不同颜色将全国2858个县分成四类：75个一类县（近三年均有本地病例且发病率大于万分之一）；687个二类县（近三年均有本地病例且至少一年发病率小于万分之一）；1432个三类县（近三年无本地病例的流行县）；664个四类县（非疟疾流行区）。“一类县是消除疟疾的重点地区，只要把这75个一类县牢牢抓在手上，全国消除疟疾就有信心了。”周晓农说。历经两年的论证，2010年，中国正式启动消除疟疾行动计划，提出用十年时间，即到2020年全面消除疟疾。按照原卫生部和国家标准化管理委员会在2011年发布的国标“疟疾控制和消除标准”，中国需要实现连续三年无本土感染的疟疾病例，同时所有病因不明的发热病例均进行了实验室疟原虫病原检测；对所有输入疟疾病例，均进行了个案调查和规范治疗，并对恶性疟和三日疟追踪观察至少1年，间日疟与卵形疟追踪观察至少2年。从控制走向消除，中国对抗疟疾的策略到了调整的十字路口。“MDA（大范围群体预防服药）最大的缺点是（发病率）下降得快，回升得也快，”江苏省血吸虫病防治研究所原所长高琪说，如果MDA停止，发病率可能很快反弹，若想消除疟疾，防控策略就要精准。世卫组织提出的技术框架也明确，希望将监测作为核心措施之一，这意味着，一整套收集、整理、分析、利用疾病数据的系统。但仅做到监测，并不能阻断疟疾传播。“所以我们当时提出不光要监测还得响应，得敏感的监测、得及时的响应。”高琪回忆几个当时有待回答的问题：是不是病例？从哪来？会不会传播？如何阻断？顺着这样解题的思路，江苏的专家团队提出了一套“1-3-7工作规范”。“1-3-7工作规范”即确诊后1日内完成疫情报告，3日内完成实验室复核和个案流行病学调查、7日内完成疫点调查与处置。这里的1，是基于传染病防治法的要求。3和7则更多考虑，“因为中国太大了，有些地方可能一天做不完（个案流调和疫点处置）”高琪解释，按蚊吸血后至少要两周以上才具备传染性，如果两周之内能发现传染源、感染地点、面积，在两周之内清除传染源和阳性蚊子，传播就能阻断。“1-3-7工作规范”成为国际经验。其实，2010年发布《中国消除疟疾行动计划》时，就提出了类似的思路。“但要开展的工作很多，可能大家也搞不清、记不住哪些是关键，到基层去检查工作也不知道从哪儿下手。”曹俊说。而给出明确数字后，在执行上就有了标尺。“特别是在消除疟疾阶段，是一个特别好的管理指标。”邓艳认为。这种策略在消除疟疾上是如此成功，后来直接写入世卫组织文件推荐给全世界。这种策略在消除疟疾上是如此成功，后来直接写入世卫组织文件推荐给全世界。曹俊记得，2010年中国启动消除疟疾的新闻发布会上，时任世卫组织总干事的陈冯富珍提到，发达国家从事疟疾等虫媒传染病现场研究的队伍越来越少，其他发展中国家又没力量研究，希望中国在这一领域发挥更多作用。“西方国家在疟疾上已经没有大的流行，他们的经验是多少年以前的。”曹俊说，比如过去消除疟疾的国家主要靠杀虫剂DDT灭蚊，但因其对环境和人体可能带来的危害，全球范围内都已经禁用。而中国摸索出的道路再次证明疟疾可能被消除。“我们想告诉世界，处于疟疾重担之下的那些国家是可以实现消除疟疾的，实现归零，”世卫组织全球疟疾项目主任佩德罗?阿隆索说，这能让很多国家产生希望，尤其是非洲疟疾疾病负担最重的国家。疟疾隐忧2017年至今，中国已连续四年无本土感染病例。最后的时刻到了，2021年中，世卫专家来华评估。他们关注的不仅是本土病例“清零”，更重要的是拥有一套成熟可靠的监测响应体系，以及中国政府持续的投入。中国抗疟历程不断证明的一个定律，一旦防控工作放下，疟疾随时可能再现。世卫专家的提问得到了中国政府的承诺：保证经费不少、队伍不撤、力度不减。事实上，消除本土病例后，中国每年仍有近3000例的境外输入病例，大部分患者从非洲等地务工后回国，云南等边境地带也可能有“阳性”蚊子“越境”。来自中国疾控中心、世卫组织、上海交大医学院的专家，在今年年初联合发表的一篇论文中，提到了诸多防控挑战。例如，原流行地区传疟媒介按蚊仍普遍存在，若输入病例得不到及时发现和规范治疗，较易成为传染源，引起当地继发传播。输入疟疾病例大多数为恶性疟，一旦延误治疗，极易发展成为死亡率较高的重症疟疾，而医疗机构确诊不及时和病例就诊延迟可能是死亡病例发生的主要原因。“这也是我一直在考虑的问题。”周晓农说，长期在国内很难接触到疟疾患者，希望一半年轻人去非洲工作一段时间。“去两年三年，他回来以后不会忘，目前的挑战就是临床，怎么把医防结合做到位，后面也要开展工作。”除了保持能力，将防控关口前移至还有疟疾的国家亦是关键。2002年后，江苏省血吸虫病防治研究所就与世卫组织合作开设国际培训班，新冠疫情暴发后，培训班改到线上。2012年前后，中国专家则开始谋划如何让抗疟经验出海。经过反复讨论，首个社区试点选在了坦桑尼亚，2014年双方签署协议，2015年项目启动。该项目由英国国际发展署出资，中国疾控中心寄生虫病预防控制所提供经验和人员支持，坦桑尼亚伊法卡拉卫生研究所协助执行。周晓农告诉南都，项目地选取时有诸多考量。双方需要已经建立外交关系，且是好的外交关系。同时，需要当地社会稳定，“要让我们看到成果”。此外，坦桑尼亚是非洲大国，在当地影响力较大，这样有助于未来的经验推广。不过，中国抗击疟疾的经验要在非洲落地，也需要有所调整。“这里面的挑战蛮多的，”周晓农解释，中国需要和当地卫生部疟疾项目办紧密合作，让中国策略变为当地策略，“这样我们的成果才能持续巩固，而不是中国人去了以后策略才开展”。这个覆盖20万人，三年耗资182万英镑的项目，让业内专家和国际社会看到了中国本土经验，通过全球多边合作出海对抗疟疾的希望。“坦桑尼亚项目对我们的意义就是能够有科学证据，验证了中国的抗疟经验经过因地制宜的本土化改进是可以落地的，而且可以显著改善当地的疟疾防控效果。”比尔及梅琳达?盖茨基金会高级项目官韦晓宇说。后来，在盖茨基金会的资助下，二期项目得以继续。未来有望到四个国家开展项目。在周晓农等专家的设想中，中国的防控模式长期可以推广到更多非洲国家，最终形成疾病防控网络。这样，也可以帮助在非洲的中国公民。“在新冠疫情之前，我每年都会去非洲拜访当地诊所。在那里，我亲眼看到了疟疾给非洲儿童带来的惨痛折磨。那些患病儿童看上去虚弱无力、无精打采。”韦晓宇写道，当我们庆祝疟疾终于在中国消除的时候，我们也下定决心继续战斗，为了挽救更多的生命，为了不再有儿童遭受疟疾之苦。尾声国人对疟疾的记忆再一次逐渐远去，很多曾经活跃在疟疾防控战线上的人都能感觉到现今的变化。随着病例锐减，培训、考核与竞赛成了年轻医生接触这个古老疾病为数不多的机会。预防用的药物再次成了稀缺品，企业开工一天，国内够用两三年，多方协调后涨价十倍并承诺购买量，才勉强重启生产线。而基层疾控里，相关科室的人员不断调整，疟疾经费也从以前的项目制逐渐划入基本公共卫生服务。但当疾控人员收到直报系统发来的预警短信时，这套应对体系依旧要快速启动。疟疾留给人类的疑问还有很多，实验室内外的研究工作依然在继续。而在全球范围内，每年仍有约2.29亿例疟疾病例发生，40.9万人死于疟疾，其中超过90%的病例都发生在非洲，这些亦需要中国的参与。曹俊在朋友圈开玩笑，“似乎暂时不至于失业了......”6月30日，世卫组织宣布，中国正式获得世卫组织消除疟疾认证。对于那些和疟疾战斗了半辈子一辈子乃至几代人的科学家来说，这是个值得欢庆的时刻。2010年，尚乐园和同事开始编写《河南疟疾的流行与控制》，想给历史留一份档案。书的结尾专门辟出几页，记录了前后接棒参与这项工作的人。他们中有国家级的专家，也有最基层的监测员、镜检员、赤脚医生。有的人已经故去多年。“1964年步入疟疾防治工作，终未曾离开过此行，在有生之年看到全国消除疟疾，欣喜、庆幸之际，也愿告慰曾经为此奋斗的先辈们。”世卫发布公告那天，77岁的尚乐园在朋友圈写道。南都记者宋承翰发自北京（感谢中国疾控中心寄生虫病预防控制所、北京大学社会化媒体研究中心、盖茨基金会北京代表处，夏志贵、丰俊、邱锐、韦晓宇、李光、张稆元、王哲斌等为采访提供的帮助。部分内容参考《中国疟疾的控制与消除》《河南疟疾的流行与控制》等专著及学术论文。）
