9月16日山西省公布太原台骀山游乐园冰雕馆101重大火灾事故调查报告
山西省应急管理厅发布全文
报告称山西省政府近日批复太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆101重大火灾事故调查报告经省政府事故调查组认定该起事故是一起重大生产安全责任事故
2020年10月1日位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故造成13人死亡15人受伤过火面积约2258平方米直接经济损失178997万元
事故发生后党中央国务院及省委省政府高度重视依据有关法律法规省政府于事故发生当日成立了事故调查组并聘请消防建筑等方面专家参与事故调查事故调查组坚持四不放过和科学严谨依法依规实事求是注重实效的原则查明了事故发生经过原因人员伤亡和直接经济损失情况认定了事故性质和责任分析了事故暴露出的突出问题和教训提出了防范和改进工作的措施建议省纪委监委成立事故责任追究审查调查组对有关地方党委政府相关部门和人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查提出了责任认定意见国务院安委会对事故查处进行挂牌督办并派出工作组督促指导事故调查工作
经现场勘验调查询问视频分析技术鉴定及专家论证调查认定引发火灾的直接原因是当日景区10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时进行了违章操作带负荷快速拉合隔离开关在景区小火车通道照明线路上形成的冲击过电压击穿了装饰灯具的电子元件造成短路通道内照明电气线路设计安装不规范采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障持续的短路电流造成电子元件装置起火引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料火势在风力作用下迅速扩大蔓延产生大量高温有毒烟气加之冰雕游览区游览线路设计复杂疏散通道不通畅部分安全出口被人为封堵导致发生火灾时游览人员不能及时逃生因一氧化碳中毒呼吸道热灼伤创伤性休克等原因造成人员伤亡
事故调查组认定太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司在限制建设区范围内违法占用集体土地未取得相关证照擅自开工建设未进行许可备案擅自投入使用冰雕馆建设无专业设计无资质施工无监理单位无竣工验收且违规大量使用聚氨酯聚苯乙烯等易燃可燃材料将电气线路敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上日常管理混乱安全意识淡薄安全管理流于形式安全隐患排查整治走过场
地方党委政府对安全生产工作的重要性认识不足贯彻落实安全生产方针政策法律法规和重大决策部署不到位没有正确处理好安全与发展的关系文化和旅游部门消防救援机构林业部门国土部门及城乡管理部门未认真履行工作职责和监管职责对相关法律法规落实不到位安全生产工作开展不扎实对存在的违法违规行为监管执法不到位查处打击不力
对事故企业13名责任人公安机关依法采取刑事措施其中6名责任人依法进行逮捕7名责任人依法监视居住并移送检察机关进行公诉对事故涉及的38名有关公职人员给予了党纪政务处分或组织处理
事故调查组提出了五个方面的防范措施建议要求各级党委政府及有关部门深刻汲取事故教训牢固树立安全发展理念健全安全生产责任体系完善行政审批联动机制加强安全生产源头管控深入开展旅游景区专项整治彻底排查治理安全隐患抓住企业关键少数压实安全生产主体责任广泛开展宣传教育不断增强安全防范意识和自救互救能力
事故调查报告全文2020年10月1日位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故造成13人死亡15人受伤过火面积约2258平方米直接经济损失178997万元
事故发生后党中央国务院及省委省政府高度重视中央政治局委员国务院副总理孙春兰刘鹤国务委员王勇等领导同志相继作出批示要求全力以赴做好伤员救治工作稳妥开展善后处置抓紧查明事故原因严肃追责问责加强各类旅游景点和人员密集场所隐患排查和安全监管弥补短板和漏洞坚决防止重特大事故发生省委书记楼阳生省长林武批示要求全力搜救被困人员不惜代价抢救伤员妥善做好善后工作深刻查找事故原因切实采取有效措施坚决杜绝发生重特大事故林武同志第一时间率有关人员赶赴现场指挥抢险救援工作应急管理部党委书记黄明视频连线调度指挥并派出消防救援局局长琼色率工作组赶赴现场指导救援处置工作省委省政府立即召开会议在全省部署开展安全生产风险隐患排查治理人员密集场所消防安全专项整治行动
这起事故发生在国庆中秋当天造成重大社会影响依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规省政府于10月1日成立了由省应急管理厅牵头省公安厅省自然资源厅省住房和城乡建设厅省文化和旅游厅省市场监督管理局省消防救援总队省总工会和太原市政府等单位有关负责同志参加的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司101重大火灾事故调查组以下简称事故调查组并聘请应急管理部沈阳消防研究所天津消防研究所山西省建筑设计研究院山西大学电力与建筑学院等方面专家参与事故调查工作省纪委监委依据监察法安全生产法中国共产党纪律处分条例中国共产党问责条例中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则等法律法规及时成立了责任事故追责问责审查调查组开展调查国务院安委会对事故查处挂牌督办并派出工作组督促指导事故调查工作
事故调查组坚持四不放过和科学严谨依法依规实事求是注重实效的原则通过现场勘察查阅资料检验鉴定调查取证视频分析和专家论证等方式查明了事故发生经过原因人员伤亡和直接经济损失情况认定了事故性质和责任提出了对有关单位和人员的责任认定意见分析了事故暴露出的主要问题和教训提出了加强和改进工作的措施建议
一事故单位有关情况一太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司以下简称台骀山游乐园公司该公司于2014年12月3日注册成立法定代表人韩伟董事长兼总经理韩国林为实际控制人该公司为家族式企业公司股权构成及组织结构见图1现有正式员工107人同时根据季节性需要临时聘用100余人该公司投资运营的台骀山滑世界农林生态游乐园以下简称台骀山游乐园项目位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村2013年3月开工建设2014年7月开始对外营业逐步建成滑世界乐园碉堡文化园根祖文化园野生植物园四大主题园年接待游客约40万人次高峰期每天游客约5000人次平时约1000人次
图1台骀山游乐园公司股权构成及组织结构二证照手续办理情况1营业执照2014年12月3日台骀山游乐园公司初次领取营业执照登记名称为太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司法定代表人为韩伟类型为有限责任公司自然人投资或控股注册资本为5000万人民币注册号为住所为太原市迎泽区郝庄镇小山沟村桃树湾营业期限为2014年12月3日至2015年5月16日登记机关为太原市工商行政管理局
后因经营范围等发生变化6次变更营业执照现营业执照登记时间为2020年4月21日统一社会信用代码为营业期限为2014年12月3日至2034年12月3日登记机关为太原市行政审批服务管理局经营范围为餐饮住宿展览展示儿童室内游戏主题乐园室外拓展景区开发与管理等
2框架协议台骀山游乐园项目先后两次签订框架协议2012年11月26日该项目前期投资主体山西偶然食品饮料有限公司与太原市迎泽区政府签订了东山城郊森林公园项目合作框架协议项目名称为小山沟城郊森林公园占地面积为196016亩绿化任务为1568亩建设周期为两年建设内容为生态绿化及其防火道路等配套设施城郊森林公园相关配套设施建设原则为先绿化后实施公园配套设施建设2013年1月19日迎泽区政府迎泽区林业局山西偶然食品饮料有限公司签订了小山沟城郊森林公园项目推进目标责任书并列入当年迎泽区政府重点工程项目
2015年7月15日台骀山游乐园公司与太原市迎泽区政府签订了东山城郊森林公园项目合作框架协议项目名称为小山沟城郊森林公园二期占地面积为291189亩绿化任务为2330亩建设周期为三年
3项目备案台骀山游乐园项目共进行了三次备案2012年12月30日太原市迎泽区发展和改革局向山西偶然食品饮料有限公司出具了投资项目备案证项目名称为小山沟城郊森林公园废弃石料厂平整项目
2015年9月25日太原市迎泽区发展和改革局向台骀山游乐园公司出具了投资项目备案证项目名称为台骀山滑世界农林科技博览园
2016年8月15日山西省发展和改革委员会向台骀山游乐园公司出具了投资项目备案证项目名称为新建台骀山景区项目
4镇域总体规划手续2019年12月16日经市政府同意将小山沟城郊森林公园纳入太原市迎泽区郝庄镇总体规划2015年2035年
5土地承包手续2013年3月3日山西偶然食品饮料有限公司与太原市迎泽区郝庄镇小山沟村签订了小山沟村城郊公园项目土地承包经营合同书承包了小山沟村196016亩2014年11月6日山西偶然食品饮料有限公司与台骀山游乐园公司签订协议将土地使用权无偿转让2015年台骀山游乐园公司与孟家井村董家庄村签订了小山沟村城郊公园二期项目土地承包经营合同书共承包291189亩进行绿化造林截止事故发生前林业部门还未对绿化造林面积进行核查认定
6林地手续2013年9月30日原迎泽区林业局同意郝庄镇小山沟村委会占用110亩林地进行森林防火通道建设由山西偶然食品饮料有限公司投资实施2016年1月14日经太原市林业局核查认定台骀山游乐园公司已完成一期绿化造林任务面积为15679亩
7环保备案2015年7月21日太原市环境保护局迎泽分局对台骀山游乐园公司已建成一期工程项目未进行环保备案作出处罚2016年11月11日出具了同意该工程项目环保备案意见书
8景区等级评定经迎泽区太原市旅游部门逐级推荐2015年12月台骀山游乐园被省旅游资源规划开发质量评定委员会确定为国家4A级旅游景区2019年8月经该评定委员会复核保留其国家4A级旅游景区资格
台骀山游乐园公司现有建设项目共占用16751亩土地不符合迎泽区土地利用总体规划未依法办理土地使用建设用地规划建设工程规划建设工程施工建设工程消防等相关手续
三冰雕馆基本情况1建设运营情况2014年2月开始建设2014年底建成由祁县包工头王海组织人员进行钢架结构施工由太原市晋源区津成电线电缆销售处刘托组织工人喷涂聚氨酯保温层该项目主体工程无专业设计无资质施工无监理单位无竣工验收冰雕由哈尔滨瑞景冰雪文化艺术发展有限公司设计制作安装2015年2月13日对外营业后由该公司经营韩建军分管正式员工9名从2018年1月起由韩建军承包经营2020年受疫情影响3月份恢复对外营业
图2冰雕馆鸟瞰图2总体结构情况冰雕馆见图2项目位于台骀山游乐园西北处依山谷而建南北两侧为山体东西长13385m东口宽328米西口宽896米东西口剖面图见图3图4高82米总建筑面积为2258平方米冰雕馆主体为钢架结构南北两侧外墙4米以上用彩钢板围护顶部为彩钢板封闭内部喷涂约15厘米厚的聚氨酯作保温层同时用约14厘米厚的聚苯乙烯夹芯彩钢板隔离成两个相对独立的部分南侧为小火车通道北侧为冰雕游览区主体建筑一层局部二层小火车通道照明线路均采用铰接方式连接敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上并被聚氨酯保温材料覆盖冰雕游览区共有5个安全出口见图5分别是东侧一楼入口东侧二楼出口西侧出口南侧2个出口小火车通道内有10个应急照明灯具5具灭火器冰雕游览区内有2个应急照明灯具灭火器24具
图3冰雕馆东口剖面图图4冰雕馆西口剖面图图5冰雕馆平面示意图二事故发生经过抢险救援善后处置以及造成的直接经济损失情况一事故发生经过10月1日7时34分35秒台骀山游乐园10千伏线路发生故障为保证正常营业8时50分许景区水电部工作人员卢鸿勇开启了4台自备发电机供电随后水电总监李跃通知郝庄供电所工作人员董继福维修线路董继福联系山西明业电力工程有限公司小店工程部工作人员牛样明协助其处理故障故障排除后12时49分许牛样明电话联系董继福得知可以供电后将市电接通12时51分44秒卢鸿勇在未将低压用电设备及发电机断开的情况下直接将单刀双掷隔离开关从自备发电机端切换至市电端12时57分49秒火车通道内装饰灯具熄灭12时59分22秒火车通道西口开始冒烟12时59分37秒出现明火12时59分38秒冰雕游览区内西南侧开始冒烟13时08秒浓烟从火车通道及冰雕游览区东口涌出事故发生时冰雕游览区内共有28名游客被困
二抢险救援情况1自救互救情况12时59分许卢鸿勇接到景区火山乐园项目部经理张辉电话得知冰雕馆方向冒烟跑至冰雕馆西口西南方向约26米处查看发现火车通道内冰雕馆一侧有明火随即到配电室断电13时01分许景区儿童游乐小火车兼职司机何帅飞发现冰雕馆西侧冒烟后立即拨打119报警冰雕馆负责人韩建军与赶到现场的十余名员工用灭火器在火车通道西口灭火13时05分许绿化部总监郭永安安排景区洒水车到冰雕馆西口灭火13时10分许景区北门保安潘凯升赶到迎泽区林业局东山森防灭火救援大队报警公司车辆管理部经理郝刚刚得知火情后立即驱车携带约60具干粉灭火器于13时30分许到达冰雕馆西侧支援灭火
冰雕游览区内焦慧涛等游客在闻到刺鼻的气味发现冰雕馆内停电看到有明火由西向东蔓延并伴有浓烟后沿原路返回发现冰雕馆入口门无法打开随即用力敲打踹门检票员李富听到后开门15名被困游客由此逃生其中焦慧涛于13时07分许报警
2应急救援情况13时01分31秒太原市消防救援支队指挥中心接到报警后省市区三级立即启动应急响应省长林武省政法委书记商黎光常务副省长胡玉亭副省长贺天才和省委常委太原市委书记罗清宇省政协副主席市长李晓波以及迎泽区党委政府主要负责同志率领工作组赶赴现场指挥抢险救援各级应急公安文旅卫健消防等部门积极参与迅速组织19支应急队伍276名专职救援人员并调集48辆消防救援车辆赶赴现场全力展开现场灭火和人员搜救行动
13时25分驻守台骀山游乐园的迎泽区林业局东山森防灭火救援大队先期赶到现场救援13时45分后大东关郝庄等17个消防救援站以及太原市消防救援支队山西省消防救援总队全勤指挥部和太原市矿山救护大队陆续到达现场投入救援14时30分搜救出第一名遇难人员16时49分搜救出最后一名遇难人员18时30分现场救援结束事故共造成13人遇难15人受伤
救援过程中太原市公安局迎泽分局迎泽区森防基地以及郝庄镇政府等组织450余人积极做好协调保障工作太原市急救中心派出24辆救护车含两辆指挥车73名医护人员进行医疗救治
三医疗救治和善后处置情况事故发生后迎泽区立即成立了由党政主要负责同志任组长的善后处置组下设9个工作小组全力做好伤员救治和遇难者家属安抚工作在医疗救治上最大限度配备医护力量精心救治受伤人员15名受伤人员中14名于10月2日出院1名于10月4日出院在善后处置上一对一组建工作专班安抚遇难者家属协商赔偿等事宜10月15日13名遇难者家属全部签订赔偿协议10月19日前遇难者全部安葬
四直接经济损失情况事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB67211986认定事故造成直接经济损失178997万元其中人员伤亡支出费用1620万元灭火救援损耗费用188万元财产损失价值15117万元
三事故直接原因及性质一事故直接原因经现场勘验调查询问视频分析技术鉴定及专家论证调查认定起火点位于火车通道内北侧距西口6至11米处引发火灾的直接原因是当日景区10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时进行了违章带负荷快速拉合隔离开关操作在火车通道照明线路上形成的冲击过电压击穿了装饰灯具的电子元件造成短路通道内照明电气线路设计安装不规范采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障持续的短路电流造成电子元件装置起火引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料
造成火势迅速蔓延的主要原因一是冰雕馆内大量使用易燃可燃的聚氨酯保温材料和聚苯乙烯夹芯彩钢板聚氨酯材料燃点低燃烧速度极快起火后火势迅速扩大蔓延二是火灾发生时火势在风力作用下由西向东迅速蔓延三是聚苯乙烯夹芯彩钢板隔墙燃烧后使冰雕游览区和火车通道贯通火灾发生后迅速蔓延至整个冰雕馆
造成重大人员伤亡的主要原因一是火灾发生后聚氨酯聚苯乙烯等易燃可燃材料大面积燃烧产生了大量高温有毒烟气二是冰雕游览区游览线路设计复杂事发时冰雕游览区人为断电现场无工作人员引导疏散三是冰雕馆内疏散通道不通畅5个出口中有3个人为封堵或紧固1个无法从内部打开西侧出口人为用冰块封堵南侧两个出口设置在火车通道内且用铁销紧固入口门无法从内部打开上述原因导致发生火灾时游览人员不能及时逃生因一氧化碳中毒呼吸道热灼伤创伤性休克等原因造成人员伤亡
二事故性质调查认定太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆101火灾事故是一起重大生产安全责任事故
四企业主要问题一在证照手续方面台骀山游乐园公司违反太原市迎泽区土地利用总体规划在限制建设区范围内违法占用集体土地未办理建设规划许可证和施工许可证擅自开工建设未进行行政许可或备案擅自投入使用
二在建设施工方面在冰雕馆建设中存在无专业设计无资质施工无监理单位无竣工验收的问题未落实2015年国务院安委会办公室关于河南平顶山525特别重大火灾事故情况的通报等要求使用了聚氨酯聚苯乙烯等易燃可燃材料将电气线路敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上并采用铰接方式接线被聚氨酯保温层覆盖埋下重大消防安全隐患
三在日常管理方面未根据安全生产法有关规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员建立健全本单位全员安全生产责任制制定的规章制度针对性操作性不强没有以正式文件印发仅为了应对上级部门检查和景区评级没有及时排查治理隐患并建立台账景区电力作业人员未经专门培训并取得特种作业操作证违规上岗作业未按照消防安全责任制实施办法第十五条规定明确各岗位消防安全责任人及其职责制定消防安全操作规程编制冰雕馆消防安全应急预案并开展应急疏散演练消防安全培训缺乏针对性员工安全意识不强能力不足未组织排查景区内使用聚氨酯聚苯乙烯作为装修装饰和保温材料设置影响消防通道安全出口障碍物私拉乱接电气线路等安全隐患
四在落实监管指令方面拒不执行国土资源管理部门自行拆除违法占地上建构筑物的行政处罚决定未严格执行文化旅游管理部门因其无证经营并存在大量安全隐患下达的停业整顿通知未经验收批准擅自对外开放
五有关部门主要问题一文化和旅游部门1迎泽区文化和旅游局原迎泽区文体广电新闻出版局违反国务院关于加强和改进消防工作的意见和游乐园场服务质量的要求将未取得消防验收许可证不符合消防安全条件的台骀山游乐园推荐为国家4A级旅游景区未按照A级旅游景区安全生产目标责任书要求组织对台骀山游乐园安全生产工作进行认真检查督导未按照省市文化和旅游部门关于重大节假日重要时段安全检查的要求在组织对台骀山游乐园进行检查时不认真不细致不严格未能及时发现冰雕馆长期存在的安全出口封堵电气线路布置不规范等问题2017年3月对台骀山游乐园采取停业整顿措施后对其未经同意擅自恢复开放的行为没有采取相应措施予以纠正
2太原市文化和旅游局原太原市旅游局违反国务院关于加强和改进消防工作的意见和游乐园场服务质量的要求将未取得消防验收许可证不符合消防安全条件的台骀山游乐园推荐为国家4A级旅游景区在组织对台骀山游乐园进行检查或者复核时未能及时发现冰雕馆存在的重大消防安全隐患指导迎泽区文化和旅游局履行旅游安全监管职责不力
3山西省旅游景区质量等级评定委员会违反国务院关于加强和改进消防工作的意见和游乐园场服务质量的要求将未取得消防验收许可证不符合消防安全条件的台骀山游乐园确定为国家4A级旅游景区在2019年8月对其复核时也未认真把关
二消防救援机构1迎泽区消防救援大队未按照消防法2008年修订第五十八条规定对台骀山游乐园公司建设工程未取得消防行政许可或进行备案擅自投入使用的问题予以查处未针对台骀山游乐园公司评定为4A级旅游景区时段性游客大量聚集的客观实际按照消防法第十七条和山西省消防安全重点单位界定标准规定将其确定为消防安全重点单位进行监督检查未认真吸取事故教训并按照各级政府有关要求对台骀山游乐园公司多个场馆使用易燃可燃的聚氨酯聚苯乙烯等材料以及冰雕馆消防疏散通道和安全出口不通畅等问题查处不到位在2017年3月联合执法检查中对发现的冰雕馆部分电线脱皮电表箱电线未穿管现场人员不会使用灭火器和消火栓等问题未依法进行查处在开展的多次执法检查中未按规定制作使用并下达执法文书
2太原市消防救援支队未按照消防监督检查规定第四条要求对迎泽区消防救援大队消防安全监管工作指导监督不力对其开展消防监督检查不到位的问题失察
三林业部门迎泽区林业局未认真履行景区主管部门责任没有依法查处台骀山游乐园未经安全风险评估不符合景区开放条件违规接待游客的行为在组织开展的森林专项督查和日常检查中未依法对台骀山游乐园多次擅自占用林地建设的行为进行查处
四原国土资源部门1原太原市国土资源局迎泽分局未认真履行土地管理职责对辖区内违法占地行为监管执法不到位作为区政府土地矿产卫片执法专项监督检查行动领导小组办公室在2013年以来卫片执法监督检查行动中对制止和拆除台骀山游乐园违法占地建设督导不力没有形成打击违法占地建设的整体合力
2原太原市国土资源局未认真落实国土资源执法监督规定第七条要求对原太原市国土资源局迎泽分局国土资源执法监察工作指导监督不到位
五城乡管理部门1迎泽区城乡管理局原迎泽区城市管理局未按照太原市迎泽区人民政府关于进一步明确安全生产监管职责的通知关于印发迎泽区2014年土地矿产卫片执法监督检查工作方案的通知要求认真履行职责对台骀山游乐园违法占地建设行为查处打击不力
2迎泽区城乡管理综合行政执法大队原太原市城市管理行政执法局迎泽区分局太原市城乡管理行政执法局迎泽区分局落实区政府土地矿产卫片执法监督检查工作不到位未对台骀山游乐园违法占地建设行为及时制止和查处
六地方党委政府主要问题一太原市迎泽区郝庄镇贯彻城乡规划土地管理安全生产等法律法规不到位对台骀山游乐园在集体土地上违法占地行为查处不力对违法建设行为未依法采取责令停止建设限期改正逾期不改正的可以拆除等措施对辖区内消防安全工作组织领导不力未认真落实消防安全责任制实施办法赋予的乡镇人民政府消防工作职责在开展郝庄地区彩钢板建筑消防安全隐患集中整治工作中未对台骀山游乐园进行检查在日常检查中未发现其多处违规使用聚氨脂等易燃可燃材料对检查中发现的应急通道布局不合理灭火器材配备不达标小吃城使用易燃可燃材料等问题督促企业整改不到位
二太原市迎泽区人民至上生命至上理念树得不牢没有正确处理经济发展与安全生产的关系重项目引进轻服务监管贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不认真组织领导安全生产专项整治三年行动和三零零上访零事故零案件单位创建工作不扎实未建立旅游景区综合协调机制指导有关部门开展旅游景区安全风险管控和隐患排查治理工作有差距对有关部门履行监管职责不到位失管失察在重大节假日前区领导组织有关部门对台骀山游乐园安全检查时不严不细不实对国土资源部门多次报请拆除台骀山游乐园违法占地建设未研究部署未按照规定组织对台骀山游乐园违法占用集体土地擅自建设的行为进行查处和拆除
三太原市未严格执行安全第一预防为主综合治理的方针贯彻落实党中央国务院及省委省政府关于安全生产的决策部署不够有力组织开展安全生产专项整治三年行动三零单位创建工作不扎实落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不到位推动有关部门落实管行业必须管安全管业务必须管安全管生产经营必须管安全要求不力强化安全风险管控和隐患排查治理工作上有差距对有关部门履行监管职责不到位和迎泽区未认真履行属地管理职责失管失察
七对有关人员责任认定及相关单位处理建议一对有关人员的责任认定1公安机关已采取刑事措施人员13人1韩国林男1960年6月12日出生籍贯山西省祁县居民身份证号2020年10月4日犯罪嫌疑人韩国林因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留2020年11月9日被依法批准逮捕现羁押于太原市第二看守所
2韩伟男1988年10月28日出生籍贯山西省祁县居民身份证号码2020年10月6日犯罪嫌疑人韩伟因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留2020年11月9日被依法批准逮捕现羁押于太原市第二看守所
3韩建军曾用名韩军男1979年6月29日出生籍贯山西省祁县居民身份证号码2020年10月4日犯罪嫌疑人韩建军因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留2020年11月9日被依法批准逮捕现羁押于太原市第二看守所
4郭美生男1994年11月12日出生籍贯山西省太原市小店区居民身份证号码2020年10月6日犯罪嫌疑人郭美生因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留2020年11月9日被依法批准逮捕现羁押于太原市第二看守所
5李跃男1961年11月06日出生籍贯山西省祁县居民身份证号码2020年10月6日犯罪嫌疑人李跃因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留2020年11月9日被依法批准逮捕现羁押于太原市第二看守所
6卢鸿勇男1965年06月28日出生籍贯山西省祁县居民身份证号码2020年10月6日犯罪嫌疑人卢鸿勇因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留2020年11月9日被依法批准逮捕现羁押于太原市第二看守所
7韩宏男1987年02月02日出生籍贯山西省祁县居民身份证号码2020年10月7日犯罪嫌疑人韩宏因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法监视居住
8李永威男1985年01月26日出生籍贯山西省祁县居民身份证号码2020年10月7日犯罪嫌疑人李永威因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法监视居住
9段华男1965年05月29日出生籍贯山西省祁县居民身份证号码X2020年10月7日犯罪嫌疑人段华因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法监视居住
10韩国珍女1971年06月02日出生籍贯山西省祁县居民身份证号码2020年11月1日犯罪嫌疑人韩国珍因涉嫌隐匿会计凭证会计账簿财务会计报告罪被公安机关依法监视居住
11韩国梅女1977年02月05日出生籍贯山西省祁县居民身份证号码2020年11月1日犯罪嫌疑人韩国梅因涉嫌隐匿会计凭证会计账簿财务会计报告罪被公安机关依法监视居住
12贺达男1998年05月03日出生籍贯山西省祁县居民身份证号码2020年11月1日犯罪嫌疑人贺达因涉嫌隐匿会计凭证会计账簿财务会计报告罪被公安机关依法监视居住
13韩莹慧女1993年12月01日出生籍贯山西省祁县居民身份证号码2020年11月1日犯罪嫌疑人韩莹慧因涉嫌隐匿会计凭证会计账簿财务会计报告罪被公安机关依法监视居住
目前公安机关采取刑事措施的13名人员已由公安机关依法移送检察机关进行公诉
2给予党纪政务处分35人
文化和旅游部门8人迎泽区文化和旅游局4人1丁永爱现任太原市迎泽区农业农村局党组书记局长2016年11月至2020年8月担任太原市迎泽区文化局文旅局下称迎泽区文旅局局长期间执行管行业必须管安全的规定不到位组织落实上级和本部门有关行业安全监督管理工作不严不细不实对2017年台骀山景区未经整改验收擅自恢复营业的行为放任不管致使景区重大安全隐患长期存在负有主要领导责任给予其撤销党内职务政务撤职处分降为四级主任科员
2郭厦2020年8月至今担任太原市迎泽区文旅局党组书记局长期间对台骀山景区进行安全检查时工作不严不细不实未发现安全隐患负有重要领导责任给予其政务警告处分
3阎立宏现任太原市迎泽区水资源管护中心主任2012年8月至2017年9月担任太原市迎泽区文物旅游服务中心主任期间将不符合条件的小山沟城郊森林公园推荐为国家4A级旅游景区对台骀山景区日常安全检查不深入不细致未发现安全隐患负有重要领导责任给予其政务记过处分
4赵李华现任太原市迎泽区文旅局文物旅游服务中心副主任2017年9月至2020年8月主持太原市迎泽区文物旅游服务中心工作期间对台骀山景区日常安全检查不深入不细致未发现安全隐患负有重要领导责任给予其政务记过处分
太原市文化和旅游局3人5张建斌现任太原市文化和旅游局党组成员三级调研员2013年12月至2017年9月担任太原市旅游局发展规划处处长期间指导初审把关不严将不符合条件的小山沟城郊森林公园推荐上报为国家4A级旅游景区负有重要领导责任给予其政务记大过处分
6王海平2019年4月至今担任太原市文化和旅游局规划发展科科长期间在2019年8月2020年8月两次组织对台骀山景区进行国家4A级旅游景区复核检查时把关不严致使不符合条件的台骀山景区通过复核检查负有重要领导责任给予其政务记过处分
7王少华2019年2月至今担任太原市文化和旅游局党组成员副局长期间分管安全工作对太原市迎泽区文化和旅游局开展安全监督检查工作指导不到位未发现安全隐患负有重要领导责任给予其政务记过处分
山西省文化和旅游厅1人8师振亚现任山西省文化和旅游厅资源开发处党支部书记资源开发处处长2010年9月至2018年12月担任山西省旅游局规划财务处副处长期间将不符合条件的台骀山景区评定为国家4A级旅游景区2019年1月至今担任山西省文化和旅游厅资源开发处处长期间带队对台骀山景区进行国家4A级旅游景区复核检查时把关不严致使不符合条件的台骀山景区通过复核检查负有重要领导责任对档案保管不力将台骀山景区创建国家4A级旅游景区的重要资料旅游景区质量等级申请评定报告书原件丢失给予其党内严重警告政务记大过处分
消防救援机构6人9周博现任太原市迎泽区消防救援大队助理工程师2016年9月至2020年4月担任太原市公安消防支队迎泽区大队太原市迎泽区消防救援大队郝庄片区消防监督管理组组长期间对台骀山景区消防未进行备案擅自投入使用问题未依法予以查处对台骀山景区消防安全日常监督检查不到位未扎实排查和及时消除消防安全隐患负有直接责任给予留党察看二年政务撤职处分
10辛建义现任太原市晋源区消防救援大队助理工程师2017年3月至2020年2月担任太原市公安消防支队迎泽区大队太原市迎泽区消防救援大队郝庄片区消防监督管理组组员期间对台骀山景区未进行备案擅自投入使用问题未依法予以查处对台骀山景区消防安全日常监督检查不到位未扎实排查和及时消除消防安全隐患负有直接责任给予其留党察看一年政务撤职处分
11张震现任太原市小店区消防救援大队政治教导员2015年4月至2020年8月担任太原市公安消防支队迎泽区大队太原市迎泽区消防救援大队政治教导员期间对所属部门人员开展日常消防监督检查工作失管失察负有主要领导责任给予其党内严重警告处分
12李超鹏现任太原市杏花岭区消防救援大队大队长2017年1月至2020年8月担任太原市公安消防支队迎泽区大队太原市迎泽区消防救援大队大队长期间对所属部门人员开展日常消防监督检查工作失管失察负有主要领导责任给予其党内严重警告处分
13阎红涛现任山西省消防救援总队防火监督处副处长2015年4月至2017年1月担任太原市公安消防支队迎泽区大队大队长期间对所属部门人员开展日常消防监督检查工作失管失察负有主要领导责任给予其党内警告处分
14任海平现任太原市消防救援支队防火监督处副处长2017年1月至2020年2月担任太原市公安消防支队防火监督处监督管理科科长期间未认真履行消防监督指导职责对太原市迎泽区消防救援大队的消防监督检查工作疏于监督指导负有重要领导责任给予其党内警告处分
林业部门4人15郭连芝现任太原市迎泽区文庙街道党工委书记2011年4月至2019年5月担任太原市迎泽区林业局局长期间对小山沟城郊森林公园绿化和游乐设施建设同步进行的行为未进行制止对涉事企业占用林地违法建设的行为监管不力2015年9月在无政策依据的前提下同意小山沟城郊森林公园项目名称变更推动小山沟城郊森林公园由免费项目变为收费项目对小山沟城郊森林公园未经验收即向公众开放的行为没有制止负有主要领导责任给予其留党察看二年政务撤职处分降为一级科员
16韩永斌曾用名韩勇斌现任山西恒诚房地产开发有限公司办公室法务2009年6月至2016年2月担任太原市迎泽区林业局副局长期间主要分管林政执法等工作对小山沟城郊森林公园绿化和游乐设施建设同步进行的行为未进行制止对2013年至2015年期间景区违法占用毁坏林地的行为查处不力负有重要领导责任给予其党内严重警告处分
17史哲现任太原市迎泽区文庙街道退役军人服务保障站站长2010年5月至2019年5月担任太原市迎泽区林业局综合办公室主任承担林业行政执法职责期间对台骀山景区2013年至2018年违法占用毁坏林地的行为查处不力负有重要领导责任给予其政务记过处分
18高峰2019年6月至今担任太原市迎泽区林业局综合办公室主任期间履行林业行政执法职责不力对台骀山景区20192020年违法占用毁坏林地的行为查处不力负有重要领导责任给予其政务记过处分
原国土资源部门3人19李斌魁现已退休2009年8月至2020年4月担任太原市迎泽区自然资源局太原市原国土资源局迎泽分局党组书记局长期间对台骀山景区违法占地违法建设行为监管执法不到位存在以罚代管的问题负有重要领导责任给予其党内严重警告处分
20孙中建现任太原市迎泽区自然资源局党组成员局长2015年12月至2020年4月担任太原市迎泽区自然资源局太原市原国土资源局迎泽分局党组成员副局长期间对台骀山景区违法占地违法建设行为监管执法不到位存在以罚代管的问题负有重要领导责任给予其政务记大过处分
21裴兰荣2013年6月至今担任太原市国土资源执法监察支队支队长期间对迎泽区自然资源局监管执法不到位存在以罚代管的问题失管失察负有重要领导责任给予其政务记大过处分
城乡管理部门2人22刘俊刚现任太原市迎泽区财政局党组书记2016年11月至2021年2月担任太原市迎泽区城乡管理工委书记城乡管理局局长期间对台骀山景区违法建设行为未制止未查处负有重要领导责任给予其政务记过处分
23陈瑞宏现任太原市迎泽区城市管理局四级调研员2010年3月至2016年11月担任太原市迎泽区城市管理局党委副书记局长期间对台骀山景区违法建设行为未制止未查处负有重要领导责任给予其政务记过处分
太原市迎泽区郝庄镇4人24畅耀宗现任太原市迎泽区住房和城乡建设工委书记区城改办主任2012年8月至2016年3月担任太原市迎泽区文体广电新闻出版局党组书记局长期间将不符合条件的小山沟城郊森林公园推荐为国家4A级旅游景区2016年3月至今担任太原市迎泽区郝庄镇党委书记期间履行属地管理职责不到位对台骀山景区违法占地违法建设行为和存在重大安全生产隐患问题失管失察负有主要领导责任给予其撤销党内职务处分政务撤职处分降为四级主任科员
25董澍2005年3月至今先后担任太原市迎泽区郝庄镇副镇长镇长期间履行属地管理责任不到位对台骀山景区违法占地违法建设行为和存在重大安全生产隐患问题失管失察负有重要领导责任给予其政务记大过处分
26张福红现任乡镇副科级干部2016年5月至2021年2月担任太原市迎泽区郝庄镇副镇长分管安全工作期间履行安全生产属地管理职责不力对台骀山景区安全生产隐患排查整治工作履职不到位负有重要领导责任给予其政务记大过处分
27宋志强现任太原市迎泽区郝庄镇便民服务中心主任2017年2月至2019年5月担任太原市迎泽区郝庄镇安全办主任期间对台骀山景区安全生产隐患排查整改落实不到位负有重要领导责任给予其政务记过处分
太原市迎泽区4人太原市迎泽区区委1人28李慧2016年5月至今担任太原市迎泽区代区长区长区委书记区安全生产委员会主任期间作为全区安全生产第一责任人贯彻落实党中央国务院及省委省政府关于安全生产的决策部署不力未按要求建立旅游景区综合协调机制对台骀山景区违法占地违法建设行为和存在重大安全生产隐患问题失管失察对职能部门履职不力行为失于监管负有重要领导责任给予其党内警告处分
太原市迎泽区政府3人29刘爱国2020年3月至今担任太原市迎泽区委常委副区长分管安全工作期间对台骀山景区安全生产隐患排查工作督促指导不力负有重要领导责任给予其政务记大过处分
30杨永生担任太原市迎泽区副区长2016年5月至2018年2月2020年5月至今分管文化和旅游工作期间未建立旅游产业发展领导协调机制和旅游安全综合监管机制对台骀山景区存在安全生产隐患问题失管失察负有重要领导责任给予其政务记大过处分
31赵学军2020年1月至今担任太原市迎泽区委副书记区政府党组书记副区长代区长区长区安全生产委员会主任期间对台骀山景区存在重大安全生产隐患问题失管失察负有重要领导责任给予其政务警告处分
太原市2人32贾津生现任太原市委巡察组正处级巡察专员2006年6月至2016年5月担任太原市迎泽区副区长分管林业工作期间对小山沟城郊森林公园违规同步建设绿化和游乐设施违法占用林地建设未经验收向公众开放的行为失管失察2015年9月在无政策依据的情况下主持区政府会议同意小山沟城郊森林公园项目名称变更推动小山沟城郊森林公园由免费项目变为收费项目负有重要领导责任给予其党内严重警告处分
33冯原平现任太原市人大常委会副主任2013年6月至2016年7月担任太原市迎泽区代区长区长期间对小山沟城郊森林公园项目违法占地违法建设的问题和存在重大安全生产隐患问题失管失察2016年7月至2020年1月担任迎泽区区委书记期间未能压实部门属地监管责任对职能部门郝庄镇政府查处台骀山景区违法行为不力问题失于监管负有重要领导责任给予其党内警告处分
需要问责的其他人员2人34贾立新2016年11月至今担任太原市迎泽区安监局党组书记局长区应急管理局党委书记局长期间对2017年台骀山景区停业整顿后未经批准擅自恢复营业情况失管失察负有重要领导责任给予其政务记大过处分
35任慧军现任太原市迎泽区市容环卫迎泽大队队长2012年10月至2019年3月担任太原市迎泽区安全生产监督管理局副局长期间对2017年台骀山景区停业整顿后未经批准擅自恢复营业情况失管失察负有重要领导责任给予其政务记过处分
组织处理3人36孙仁刚现任乡镇副科级干部在2012年8月至2016年5月担任太原市迎泽区郝庄镇党委委员副镇长分管安全生产工作期间履行属地监管职责不力对台骀山景区违法占地违法建设的日常监督管理不到位对景区安全生产隐患排查治理不力对其诫勉谈话
37刘丰现任太原市迎泽区民政局党组书记局长2012年7月至2016年4月担任太原市迎泽区郝庄镇党委副书记镇长期间履行属地监管职责不力对台骀山景区存在的安全生产隐患失管失察对其诫勉谈话
38闫俊力现任太原市迎泽区党组成员副区长2014年2月至2020年4月担任太原市城乡管理行政执法局迎泽区分局局长期间对台骀山景区违法建设行为未制止未查处对其进行严肃批评责令作出书面检查并在一定范围内通报
二对台骀山游乐园公司的处理建议依照生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定由太原市行政审批服务管理局吊销台骀山游乐园公司营业执照依照安全生产法第一百零九条规定责成太原市应急管理局对发生重大生产安全事故的台骀山游乐园公司处以罚款依照安全生产法第九十一条规定韩国林韩伟终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人依照旅游景区质量等级管理办法第二十五条规定责成山西省旅游景区质量等级评定委员会对太原市迎泽区台骀山滑世界景区予以取消质量等级处理
三其他建议责成太原市委市政府向省委省政府作出深刻书面检查责成迎泽区委区政府向太原市委市政府作出深刻书面检查认真总结和汲取事故教训进一步加强和改进安全生产工作
八事故主要教训一没有正确处理安全与发展的关系太原市和迎泽区对安全生产工作的重要性认识不足片面追求经济社会发展对招商引资项目实行先上车后买票台骀山游乐园作为迎泽区重点引进项目各级政府及相关部门应当依法予以大力支持但因服务管理没有跟上在没有办理规划用地建设消防等相关手续的情况下一路绿灯使不具备安全条件的景区对外开放营业甚至被推荐评定为国家4A级旅游景区太原市和迎泽区贯彻落实安全生产方针政策法律法规和重大决策部署不到位一些领导到台骀山游乐园调研检查工作时鼓劲加油多查找问题少甚至相关部门多次提请政府对台骀山游乐园违法占地建设进行查处也未引起高度重视对相关部门未依法有效监管问题失管失察致使台骀山游乐园先天不足埋下重大安全隐患
二涉事企业建设运营管理极其混乱台骀山游乐园公司无视国家法律法规和政策规定在未取得有关部门行政审批手续的情况下进行违法占地建设等活动在游乐场馆建设中没有使用正规的设计施工监理验收单位进行建设致使电气线路敷设接地短路保护和逃生通道安全出口的设置等不符合安全要求甚至人为封堵冰雕馆安全出口特别是在国家要求人员密集场所室内装修装饰严禁使用聚氨酯聚苯乙烯等易燃可燃材料的情况下仍然采用上述材料作为包括冰雕馆在内的大量游乐场馆的保温材料该企业为家族式企业管理层整体素质不高安全意识淡薄安全管理流于形式没有按规定建立安全生产管理机构配备专兼职安全管理人员健全全员安全生产责任制制定的规章制度开展的安全培训针对性和操作性不强电力作业人员未经培训无证上岗安全隐患排查整治走过场即使相关部门检查指出一些问题但一些重大消防安全隐患始终没有整改更未举一反三进行全面排查治理
三有关部门审批监管不负责任太原市迎泽区有关部门未认真落实管行业必须管安全管业务必须管安全管生产经营必须管安全的要求在台骀山游乐园安全监管上互相推诿扯皮安全生产挂牌责任制悬空台骀山游乐园在没有取得建设用地规划许可建设工程规划许可消防行政许可或进行备案的情况下建成运营有关部门对此视而不见没有依法严格查处也未将其列为消防安全重点单位反而被确定为国家4A级旅游景区该公司在长达7年的建设经营活动中有关部门层层把关层层失守多次到现场检查失之于宽失之于软实际上纵容了该公司的违法行为同时调查发现政府对电力用户企业安全监管缺失
四隐患排查治理流于形式近年来火灾事故给人民生命财产带来重大损失为深刻汲取教训国家和省安排部署了多次消防安全专项整治但太原市迎泽区及其有关部门压力传导不够工作安排不实检查要求不严责任层层衰减迎泽区政府虽然组织开展过郝庄地区彩钢板建筑消防安全隐患专项整治却未将台骀山游乐园纳入整治范围有关单位和部门在执法检查中填写的执法检查文书与实际存在的问题严重不符101事故发生后经事故调查组责成迎泽区政府对该景区21个场馆进行专项检查发现仍有13处场馆采用了聚氨酯作保温材料
九事故防范措施建议一牢固树立安全发展理念健全安全生产责任体系各级党委政府特别是太原市要迅速组织党政领导干部部门监管人员及企业负责人深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和视察我省时强调的加强安全生产监管强化风险防控牢牢守住安全生产底线重要指示以及针对我省近期发生的重大事故作出的重要批示精神进一步树牢安全发展理念强化发展决不能以牺牲安全为代价的红线意识以铁的担当尽责铁的手腕治患铁的心肠问责铁的办法治本坚决杜绝重特大生产安全事故适时组织开展安全生产专项巡查各级党政领导干部每月都要抽出一定时间深入基层企业检查指导安全生产工作要坚决防止作秀留痕走过场切实推动地方党政领导干部安全生产责任制落到实处要建立管行业必须管安全管业务必须管安全管生产经营必须管安全实施细则进一步厘清各行业领域安全监管责任和边界特别是要明确旅游景区以及企业用电安全的监管部门要建立健全安全生产分级分类监管办法全面推行主要负责人安全生产履职尽责承诺制度推动企业主体责任落实
二完善行政审批联动机制加强安全生产源头管控各级政府要坚持监管与服务并重原则从规划用地立项备案环境评价建设施工消防验收供电供水等多个环节建立多部门联审联批机制形成齐抓共管合力提高行政审批效率要建立健全部门信息共享机制对行政审批事项及日常监管中发现的问题要及时互通情况对未取得合法手续以及存在重大违法行为的必须依法予以查处并可以采取通知有关单位停止供电供水等措施从源头上遏制非法违法生产经营建设行为
三深入开展旅游景区专项整治彻底排查治理安全隐患各级党委政府特别是太原市及迎泽区要深刻汲取台骀山游乐园101重大火灾事故教训立即组织开展各行业领域安全生产风险隐患排查治理专项行动要把国家A级景区旅游安全纳入安全生产三年专项行动做到同部署同落实同考核各级旅游行业管理部门要牵头组织有关部门开展联合执法对景区的规划用地建筑物特种设备消防设施设备等进行全面细致的排查整治对违规使用聚氨酯聚苯乙烯等各类易燃可燃材料疏散通道和安全出口不通畅等问题的要责令企业立即停产停业整顿彻底消除重大安全隐患对存在重大安全隐患且拒不执行监管指令的要坚决纳入联合惩戒对象对不符合消防安全条件的景区在限期改正消除隐患之前不得评定为A级景区已经被评定为A级旅游景区要取消质量等级对旅游景区要全部落实安全生产挂牌责任明确挂牌责任单位和具体责任人
四抓住企业关键少数压实安全生产主体责任各级各部门要紧紧抓住企业法定代表人董事长总经理实际控制人这个关键督促企业主要负责人组织开展零事故单位创建活动细化标准内容加强监督考核对发生事故的要依法予以严肃查处强化警示教育作用推动落实企业安全生产主体责任旅游行业管理部门要立即组织开展旅游景区主要负责人安全培训和考核全面提升其安全意识和能力素质
五广泛开展宣传教育不断增强安全防范意识和自救互救能力要突出抓好安全生产宣传教育工作并将其纳入各级各部门安全生产和消防工作目标责任考核体系扎实开展安全生产进企业进农村进社区进学校进家庭活动全面提升社会参与能力全民安全素质和社会整体安全水平特别是太原市迎泽区及旅游行业管理部门要认真汲取事故教训组织开展现场警示教育以案说法现身说法用身边事教育身边人进一步强化属地党委政府及部门和有关企业法律意识责任意识和安全意识要督促旅游景区等人员密集场所切实加强安全生产教育培训开展应急救援演练强化从业人员安全意识岗位技能和自救互救能力要充分利用传统媒体和新媒体大力宣传普及消防安全知识和自救逃生常识全面提高社会公众安全素质
来源山西省应急管理厅
